상담 관련 제증명 발급 신청서

신청사항

신청일

202 년     월     일

발급기한

202 년     월     일 이내 (접수일로 최소 일주일 소요)

수령 방법

센터 방문 직접 수령

이메일 발송(             )

팩스 발송(            )

공문 발송(               )

상담대상자 인적사항

성  명

박 O O

생년월일

년     월     일

연락처

주  소

신청자

신청자

성  명

박 O O

(서명)

연락처

휴대폰

010-0000-0000

이메일

@

대상자와의 관계

기관명

신청내역

상담확인서

심리평가보고서

신청사유

상담 및 심리검사 확인용

제 출 처

학교, 법원, 병무청 등 제출 기관명 기입

제출 및 문의방법

이메일 : will@brmiwill.or.kr / 팩스 : 02)834-7239 / 전화: 02)836-1385~8

개인정보

수집·이용

동의

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이메일 또는 FAX로 신청서 발송 후 도착 여부를 유선으로 확인 부탁드립니다.

위와 같이 서류 발급을 신청합니다.

본인 성명              (인)     보호자(법정대리인) 성명            (인)